為深入學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，根據國家、省醫保局安排部署，即日起至2025年12月31日在全州范圍開展深入打擊倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、騙取生育津貼等違法違規使用醫保基金行為專項整治“百日行動”。面向全州征集違規使用醫保基金及欺詐騙保問題線索，為方便廣大群眾監督，將舉報內容和方式公布如下：
一、舉報內容
（一）征集倒賣醫保回流藥問題線索。
1.定點醫藥機構偽造處方、空刷套刷醫保憑證、串換醫保藥品、誘導“回收”、誘導“沖頂消費”、不掃碼銷售等問題線索。
2.職業開藥人、參保人非法售賣醫保藥品及倒賣醫保藥品違法行為問題線索。
3.藥品批發企業和零售藥店偽造隨貨同行單、偽造票據“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。
（二）征集違規超量開藥問題線索。
1.遠超臨床用量違規開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協助套取醫保藥品的問題線索。
2.違規冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品等可能存在套取醫保藥品的問題線索。
3.接受職業騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規開具超量處方；與職業騙保團伙串通，協助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫保憑證虛構診療購藥等人員的問題線索。
（三）征集生育津貼騙保問題線索。
1.偽造證明材料“造假申領”騙保的問題線索。冒用他人身份信息參保或辦理產檢備案，并以他人名義申領生育津貼；通過篡改參保時間、偽造勞動合同、社保繳費補繳記錄等手段，偽造申領條件騙取生育津貼、偽造或變造出生醫學證明、出院小結、醫療費用發票等材料，騙取醫保報銷和生育津貼雙重待遇等問題線索。
2.虛構勞動關系“掛靠參保”騙保的問題線索。不法企業涉嫌批量注冊空殼公司，偽造勞動合同、工資流水等材料，為參保人虛構勞動關系騙取生育津貼；中介機構涉嫌為不法企業招攬無業孕婦或異地參保人員騙取生育津貼，參保人涉嫌注冊無實際經營的商戶違規參保，精準計算滿足參保繳費時長要求申領津貼后，立即注銷工商登記與社保賬戶，實現“短平快”騙保等問題線索。
3.虛報繳費基數“抬高標準”騙保的問題線索。不法企業涉嫌為參保孕婦臨時虛增工資基數，套取差額補貼；利用“新成較高基數繳費，后續為批量孕婦按此標準申領，形成“少數高基數帶多數騙保”的模式；參保人涉嫌通過虛假申報營業收入，將繳費基數提高至當地上限標準，大幅提升津貼領取額度等問題線索。
二、舉報須知
我局將依法依規對舉報線索逐條進行調查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴格保密。舉報人提供線索材料請盡可能全面詳實，并備注相關聯系方式以便核實與反饋。對舉報線索查證屬實的，將依據《臨夏州違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法》有關規定，向舉報人發放“最高不超過20萬元，最低不少于200元”的舉報獎勵金。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任。
三、舉報方式
舉報受理時間：法定工作日
8：30-12：00，14：30-18：00
臨夏州醫療保障局:0930-6223597
臨夏市醫療保障局:0930-6668958
臨夏縣醫療保障局:0930-3222086
積石山縣醫療保障局:0930-7721192
永靖縣醫療保障局:0930-8832119
和政縣醫療保障局:0930-5521077
康樂縣醫療保障局:0930-4425911
廣河縣醫療保障局:0930-5936860
東鄉縣醫療保障局:0930-7122388
臨夏州醫療保障局
2025年10月15日
